一、保 險 方 案
1、保障對象： 內(nèi)退職工與退休職工
2、保險期間 2007年8月10日---2008年8月9日；
2008年8月10日---2009年8月9日
3、報銷范圍
（1）在保險期間內(nèi)，參保人員在新華保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的合理醫(yī)療費用，經(jīng)審核屬于保險責(zé)任內(nèi)的費用，新華保險公司按約定免賠額、保額和比例報銷。
（2）新華保險公司對合理醫(yī)療費用的核定按《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》及《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。新華保險公司承擔(dān)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的個人先自負10%的部分的藥品及診療費用，進口藥品、器材、生物制品等其它超過上述標(biāo)準(zhǔn)的個人自負費用及個人自費費用參照社保規(guī)定執(zhí)行。
（3）長駐外地人員須經(jīng)職工所屬單位向新華保險公司申報備案，并在新華保險公司指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診。
（4）投保前已患疾病屬于報銷范圍，新華保險公司按約定的免賠額、保額和比例報銷。
（5）參保人員必須在新華保險指定醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)（詳見本手冊定點醫(yī)院），并出示醫(yī)?？ㄈ〉冕t(yī)保收據(jù)，新華保險公司按約定的報銷流程予以補充醫(yī)療保險的賠付。
（6）參保人員在新華保險公司指定醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī)時，出現(xiàn)下列情況者，分別按下列標(biāo)準(zhǔn)報銷：
◆未經(jīng)社會基本醫(yī)保機構(gòu)同意在轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的、未使用醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)及出差、長駐外地人員未使用社保收據(jù)的按其合理醫(yī)療費用的20%予以報銷；
◆在社會基本醫(yī)保指定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)同時屬于新華保險公司指定醫(yī)院（如同濟等醫(yī)院）門診治療的，按其合理費用的80%予以報銷。
（7）每保單年度內(nèi)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用僅在對應(yīng)的年度內(nèi)報銷。
4、報銷標(biāo)準(zhǔn)
門 診 | 住 院 |
保險金額 | 免賠額 | 報銷比例 | 保險金額 | 使用醫(yī)?？?SPAN lang=EN-US> | 未使用醫(yī)?？?SPAN lang=EN-US> |
報銷比例 | 報銷比例 |
1200 | 100 | 80% | 3000 | 80% | 20% |
5、保障詳解
門 診
◆每人每一保單年度內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷限額為1200元，免賠額100元，報銷比例為80%
住 院
◆保險金額：每保單年度內(nèi)的住院醫(yī)療費報銷金額以3000元為限。
◆報銷比例：在新華保險指定醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費用，按如下兩種方式報銷：
1、使用醫(yī)保卡住院的，基本醫(yī)保已承擔(dān)部分住院醫(yī)療費用的，新華保險對符合武漢市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)應(yīng)由個人自付部分（含起付線、個人先自負10%的部分、比例自負）按80%比例報銷。
2、未使用醫(yī)?？ㄗ≡旱模氯A保險對符合基本醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用按20%比例予以報銷。
二、理賠服務(wù)
1、咨詢服務(wù)專線： 027-59520249 13260604495
2、報銷資料接收：
每月8日以前在新華保險公司一樓服務(wù)大廳柜面接收報銷資料。8號以后遞交報銷資料的，轉(zhuǎn)下月報銷。
3、新華保險公司地址：解放大道單洞路特1號武漢國際大廈A座20樓（天安假日酒店旁邊）
4、理賠款到帳：每月20日前將理賠款劃到職工銀行卡賬戶上。
5、報銷時需要提供的資料：
單證序號 | 單 據(jù) 名 稱 | 門 診 | 住 院 | |
|
1 | 醫(yī)療費收據(jù)原件 | √ | √ | |
2 | 病歷原件及復(fù)印件 | √ | √ | |
3 | 出院小結(jié)原件及復(fù)印件 | | √ | |
4 | 診斷證明書、檢查報告單原件、化驗報告單原件及復(fù)印件 | √ | √ | |
5 | 身份證原件及復(fù)印件 | √ | √ | |
6 | 住院醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)保分割單原件 | √ | √ | |
7 | 其他經(jīng)保險公司審核需提供的單證 | √ | √ | |
三、責(zé)任免除
因下列情形之一造成被保險人醫(yī)療費用支出時，新華保險公司不承擔(dān)保險金責(zé)任：
◆ 被保險人故意犯罪或拒捕；
◆ 被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品或管制藥物；
◆ 被保險人患有精神病或先天性、遺傳性疾?。?SPAN lang=EN-US>
◆ 被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛、駕駛與駕駛證載明準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛或駕駛無有效行駛證的機動車；
◆ 被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；
◆ 洗牙、潔齒、安裝義齒、美容整容、矯正矯形、驗配眼鏡、裝配假眼、假肢或助聽器、購置移植器官源及相關(guān)費用、購買輪椅等；
◆ 健康體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療、妊娠、安胎及分娩（含流產(chǎn)）、不孕癥、避孕及絕育手術(shù)等費用；
◆ 社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)規(guī)定的自費藥品、檢查、治療、手術(shù)及其它項目；
◆ 被保險人已經(jīng)從社會醫(yī)療保險保障計劃、其他商業(yè)醫(yī)療保險保障計劃、單位報銷或其他途徑獲得補償或賠償?shù)尼t(yī)療費用；
◆ 在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
◆ 被保險人患有艾滋?。?SPAN lang=EN-US>AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；
◆ 未經(jīng)保險公司同意（急診、急救除外）到非指定醫(yī)院就醫(yī)及到外埠就醫(yī)。
四、定點醫(yī)院
新華保險公司指定的定點醫(yī)院僅針對所列醫(yī)院的本院，不含其他分院，其外設(shè)門診部、醫(yī)療聯(lián)合體，家庭病床等均不屬于此范圍。如指定醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)、造假的行為，或參保人員在指定醫(yī)院違規(guī)就診，新華保險公司有權(quán)隨時取消該醫(yī)院作為指定醫(yī)院的資格。
例外處理：
易地安置、常駐外地人員，在新華保險公司指定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用，新華保險視同正常就醫(yī)。
出差人員、旅行時發(fā)生急性病或發(fā)生意外傷害時，可在當(dāng)?shù)鼐徒氯A保險公司認(rèn)可的二級以上定點醫(yī)院（一般不超過三天）就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后，請回新華保險公司指定醫(yī)院治療，保險公司按照約定進行報銷。
新華保險公司指定門診、住院醫(yī)院 | |
序號 | 轄區(qū) | 機構(gòu)名稱 | 地址 | |
|
1 | 洪山區(qū) | 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 | 洪山區(qū)武珞路627號 | |
2 | 武漢市十二醫(yī)院 | 洪山區(qū)關(guān)山路1號 | |
3 | 湖北省腫瘤醫(yī)院 | 洪山區(qū)卓刀泉南路16號 | |
4 | 湖北省婦幼醫(yī)院 | 洪山區(qū)街道口 | |
5 | 武漢科技大學(xué)附屬醫(yī)院 （武漢鐵路中心醫(yī)院） | 武昌區(qū)（丁字橋）涂家?guī)X9號 | |
6 | 中建三局武漢中心醫(yī)院 | 洪山區(qū)珞獅路258號 | |
7 | 湖北省中醫(yī)院（光谷院區(qū)） | 洪山區(qū)珞瑜路856號 | |
8 | 湖北省榮軍醫(yī)院 | 洪山區(qū)卓豹路208號 | |
9 | 江岸區(qū) | 空軍醫(yī)院（黃浦路） | 江岸區(qū) | |
10 | 解放軍161醫(yī)院 | 江岸區(qū)黃浦路68號 | |
11 | 長江航運總醫(yī)院 | 江岸區(qū)惠濟路1號 | |
12 | 武漢市二醫(yī)院 | 江岸區(qū)勝利街26號 | |
13 | 武漢市六醫(yī)院 | 江岸區(qū)香港路168號 | |
14 | 武漢市八醫(yī)院 | 江岸區(qū)中山大道1307號 | |
15 | 長江醫(yī)院 | 黃孝河路 | |
16 | 武漢市中醫(yī)院 | 江岸區(qū)黎黃陂路49號 | |
17 | 江漢區(qū) | 武漢市傳染病醫(yī)院 | 江漢北路18號 | |
18 | 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 | 江漢區(qū)單洞路1號 | |
19 | 協(xié)和醫(yī)院 | 江漢區(qū)解放大道1277號 | |
20 | 武漢市十一醫(yī)院 | 江漢區(qū)唐家墩 | |
21 | 湖北省新華醫(yī)院 | 江漢區(qū)新天門墩5號 | |
22 | 武漢市商業(yè)職工醫(yī)院 | 江漢區(qū)大興一路13號 | |
23 | 武漢市二醫(yī)院新華分院 | 江漢區(qū)姑嫂樹路14號 | |
24 | 長航總醫(yī)院 | 江漢區(qū)民生路4號 | |
25 | 橋口區(qū) | 武漢市結(jié)核病防治所 | 橋口區(qū)寶豐路28號 | |
26 | 武漢市四醫(yī)院 | 橋口區(qū)漢正街473號 | |
27 | 同濟醫(yī)院 | 橋口區(qū)解放大道1095號 | |
28 | 武漢市十醫(yī)院 | 橋口區(qū)解放大道50號 | |
29 | 武漢市一醫(yī)院 | 橋口區(qū)中山大道215號 | |
30 | 武漢市一醫(yī)院漢西分院 | 橋口區(qū)發(fā)展大道1號 | |
31 | 武漢市精神病醫(yī)院 | 橋口區(qū)游藝路70號 | |
32 | 武漢市軍工總醫(yī)院（中山醫(yī)院） | 橋口中山大道26號 | |
33 | 橋口區(qū)
武漢市四醫(yī)院常青分院 | 常青花園中西路 | |
34 | 中山醫(yī)院零陸分院 | 橋口寶豐街 | |
35 | 易家墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （原橋口區(qū)第一醫(yī)院） | 橋口區(qū)古田二路63號 | |
36 | 漢陽區(qū)
武漢市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)神龍醫(yī)院 | 漢陽沌口經(jīng)濟開發(fā)區(qū) | |
37 | 武漢市五醫(yī)院 | 漢陽區(qū)顯正街138號 | |
38 | 漢陽鐵路中心醫(yī)院 | 漢陽區(qū)墨水湖53號 | |
39 | 武鋼漢陽鋼廠職工醫(yī)院 | 漢陽區(qū)琴臺路特1號 | |
40 | 青山區(qū)
武漢市結(jié)核病醫(yī)院 | 青山區(qū)廠前街黃家大灣71門15號 | |
41 | 武漢鋼鐵（集團）公司職工總醫(yī)院 | 青山區(qū)治金大道209號 | |
42 | 武漢市九醫(yī)院 | 武昌青山區(qū)紅衛(wèi)路 | |
43 | 武漢鋼鐵（集團）公司第二職工總院 | 青山區(qū)白玉山青化路32號 | |
44 | 一冶職工醫(yī)院 | 青山區(qū)紅衛(wèi)路本溪街1號 | |
45 | 武東醫(yī)院 | 青山區(qū)武東街二村 | |
46 | 武昌區(qū)
武漢大學(xué)中南醫(yī)院 | 武昌區(qū)東湖路169號 | |
47 | 湖北中醫(yī)醫(yī)院 | 武昌區(qū)花園山4號 | |
48 | 湖北省人民醫(yī)院 | 武昌區(qū)解放路238號 | |
49 | 武漢市三醫(yī)院 | 武昌區(qū)彭劉楊路273號 | |
50 | 武漢市鐵路分局武昌醫(yī)院 | 武昌區(qū)楊園街116號 | |
51 | 武漢市七醫(yī)院 | 武昌區(qū)中南二路12號 | |
52 | 武漢武警總隊醫(yī)院 | 武昌民主路413號 | |
53 | 徐家棚醫(yī)院 | 武昌和平大道693號 | |
54 | 武昌鐵路醫(yī)院武北門診 | 武昌徐東路 | |
55 | 武漢藍湖醫(yī)院 | 南湖花園城恒安路特1號 | |
56 | 其他
武漢市十四醫(yī)院 | | |
57 | 武漢市十三醫(yī)院 | | |
58 | 武漢新洲區(qū)第一人民醫(yī)院 | | |
59 | 武漢新洲區(qū)第二人民醫(yī)院 | | |
60 | 武漢江夏區(qū)中醫(yī)院 | | |
61 | 武漢東西湖區(qū)人民醫(yī)院 | | |
62 | 武漢黃陂區(qū)人民醫(yī)院 | | |
63 | 武漢漢南區(qū)人民醫(yī)院 | | |
64 | 武漢蔡甸區(qū)人民醫(yī)院 | | |
五、理賠舉例
例一：假設(shè)某被保險人因病首次到定點醫(yī)院（新華保險指定醫(yī)院）持醫(yī)保卡門診治療，門診醫(yī)療費收據(jù)上記載總費用為500元，其中列入醫(yī)保費用470元，個人自費30元。那么其報銷為：
門診：(470-100)×80%=296元（100元為免賠）
例二：假設(shè)某被保險人人因病多次到新華指定醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院門診治療，累計門診醫(yī)療費收據(jù)上記載的總費用為1750元，其中甲類藥品800元，乙類藥品550元，乙類檢查項目250元，個人自費累計150元。那么其報銷金額為：
門診：(800+550+250-100)×80%=1200元（100元為免賠）
例三：假設(shè)某被保險人因病到定點醫(yī)院（新華保險指定醫(yī)院）持醫(yī)?？ㄗ≡褐委煟塾嬜≡横t(yī)療費10000元，其中屬于基本醫(yī)療費用9500元，個人自費500元；基本醫(yī)療保險支付5865元，那么其報銷金額為：
住院報銷：（10000-5865-500）×80%=2908元
例四：假設(shè)某參保人員因病到協(xié)和醫(yī)院住院治療，該醫(yī)院屬于新華保險指定醫(yī)院，但該參保人員未經(jīng)社會基本醫(yī)保機構(gòu)同意而入住協(xié)和醫(yī)院治療，其累計住院醫(yī)療費8000元，其中符合基本醫(yī)療規(guī)定的合理醫(yī)療費用7500元，個人自費500元，那么其報銷金額為：
住院報銷：7500×20%=1500元
六、溫馨提醒
1、相關(guān)注意事項
1.1 員工就醫(yī)請持醫(yī)保病歷、醫(yī)?？ǖ叫氯A指定醫(yī)院進行門診、住院治療，并持醫(yī)保專用收據(jù)及相關(guān)單證到保險公司申請理賠。
1.2 員工就醫(yī)應(yīng)要求醫(yī)生使用復(fù)式處方，請留意病歷記錄的時間、內(nèi)容應(yīng)和基本醫(yī)療保險醫(yī)療費原始憑證一致。
1.3 按有關(guān)規(guī)定，職工在門診取藥時，請取急性病3天，慢性病7天，重癥疾病15天的藥量。
1.5 請勿單純到定點醫(yī)療機構(gòu)取藥及取與本次就醫(yī)無關(guān)的藥。
1.6 因急診、急救可就近到保險公司認(rèn)可的二級以上公立醫(yī)院治療，敬請在病歷或醫(yī)療費用單據(jù)上加蓋“急診”章。
1.7 健康體檢不屬于報銷范圍，請慎用檢查項目。門診除特殊檢查（核磁共振、CT、彩超、電子胃鏡等）外，單項檢查費如超過250元，需事先向保險公司報告。
1.8請慎重使用基本醫(yī)療保險管理規(guī)定及其相關(guān)配套文件規(guī)定的自費藥品、檢查、治療、手術(shù)等，這些費用不屬于保險公司責(zé)任范圍。
2、紅、黃牌警示制度
我們認(rèn)同正常的就醫(yī)行為，為保證公平，營造積極、健康的醫(yī)療保險報銷秩序，保單年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)下列行為，甲方對于當(dāng)事人實行黃牌警示一次，發(fā)現(xiàn)二次及以上者出示紅牌，甲方將追回相應(yīng)賠款，并取消紅牌員工的報銷資格：
2.1 冒名就醫(yī)，非本人就醫(yī)申請理賠的；
2.2 未按社保取藥規(guī)定大劑量用藥申請理賠的（違反本部分1.4規(guī)定）；
2.3 偽造、修改病歷、發(fā)票等報銷資料的；
2.4 開與當(dāng)次就醫(yī)無關(guān)的藥或其他非治療用物品申請報銷的；
2.5 掛床治療申請理賠的；
2.6 其他非正常就醫(yī)申請理賠而套取保險金的；
七、知識問答
1、我的保險期間是2006年8月10日至2007年8月9日，而我住院治療期間是2007年8月8日至2007年8月15日，請問如何申請報銷？
答： 新華保險公司按約定比例報銷2007年8月9日前（含9日）產(chǎn)生的住院醫(yī)療費，對于不在保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費不予以報銷。如果保險期滿繼續(xù)投保補充醫(yī)療保險，則保險公司對其8月10日至8月15日產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用按約定在新保單年度內(nèi)報銷。
2、哪些情形保險公司不會報銷？
答：保險公司只認(rèn)同合法、合理、合規(guī)的醫(yī)療費用支出，詳見本手冊第三項責(zé)任免除內(nèi)容。
3、發(fā)票放了一年，我忘了報銷怎么辦？
答：一般情形下，員工就醫(yī)應(yīng)每月按時報銷，如確因長期駐外等特殊情況，可提前告知保險公司，且不得超過兩年申請報銷。如因間隔時間過長，導(dǎo)致增加的查勘費用由員工承擔(dān)，同時報銷周期也會相對較長，所以希望員工能及時申請，盡量不要拖在保險結(jié)束后。
4、發(fā)票丟了怎么辦？
答：對于醫(yī)療保險，發(fā)票就象我們身上的現(xiàn)金一樣，需要妥善保管。萬一不慎遺失，盡量爭取憑其他相關(guān)資料到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門補辦，否則保險公司無法受理。
5、病歷、檢查報告交給保險公司，我以后還要使用怎么辦？
答：保險公司對病歷、檢查、化驗報告等資料審核原件，留復(fù)印件，不影響員工日后使用。
6、病歷、檢查報告遺失了怎么辦？
答：如萬一不慎遺失，員工需要到就診醫(yī)院補辦或復(fù)印。
7、如何領(lǐng)取理賠款呢？
答：為方便員工，減少差錯，員工申請報銷醫(yī)療費時，新華保險公司將通過網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)帳的方式直接將其理賠款劃入到其銀行卡賬戶。
8、我在外地就醫(yī)如何申請報銷呢？
答：首先需要確定外地就醫(yī)的性質(zhì)：
如出差期間發(fā)生門診，請就近在當(dāng)?shù)匦氯A保險公司認(rèn)可的二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)，回市內(nèi)后按照正常程序申請即可。
如長期駐外人員，在新華保險公司指定當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院就醫(yī)后，可以將理賠資料郵寄（掛號郵寄）：湖北武漢解放大道單洞路特一號國際大廈A座19樓新華保險公司團體部殷先建收 電話：027-59520249；郵編：430022。（如果保險公司地址發(fā)生變化請留意相關(guān)通知）
9、什么情況下需要報案？
答：按照規(guī)定，發(fā)生意外事故，三日內(nèi)需電話通知保險公司；報案電話95567。
10、我同時參加了其他醫(yī)療保險，如何報銷？
答：燃氣集團投保的醫(yī)療保險是報銷性質(zhì)的，如果你參加的醫(yī)療保險也是醫(yī)療費用報銷型的，可以先到您參加的其他醫(yī)療保險申請報銷，然后要求報銷機構(gòu)提供醫(yī)療費用分割單原件，將該原件及醫(yī)療發(fā)票、病歷、復(fù)式處方、檢查報告等資料復(fù)印件提交給新華保險申請補償性理賠。
醫(yī)療費用分割單指：報銷機構(gòu)提供的醫(yī)療費用報銷證明文件，有報銷機構(gòu)簽章。
11、聽說有些藥品不能報銷，為什么？
答：國家為了合理的分配醫(yī)療資源，制定了基本醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療，社會醫(yī)保部分自付藥品及自費藥品需慎用，費用由參保人員承擔(dān)，但新華保險公司認(rèn)可個人先自付10%部分的藥品。倡導(dǎo)和支持病人盡量使用甲類藥品。
如需了解醫(yī)保目錄請咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門；
12、員工住院醫(yī)療費用醫(yī)保已經(jīng)報銷，保險公司報銷什么呢？
答：員工住院在社會醫(yī)保已經(jīng)報銷，但醫(yī)保只能報銷一定比例的費用，剩余的合理住院醫(yī)療費用可由商業(yè)保險按約定比例補充報銷。
例如某職工經(jīng)基本醫(yī)保報銷住院醫(yī)療費后，商業(yè)保險作為補充，按如下方式報銷：
（員工實際支付住院醫(yī)療費用-自費費用-社會醫(yī)保報銷金額）×80%比例報銷。
13、我怎么知道這些藥品不能報銷呢？
答：員工就醫(yī)時可咨詢醫(yī)生，或網(wǎng)上查詢。
14、我沒有在新華保險公司指定醫(yī)院治療，我的醫(yī)療費能夠報銷嗎？
答：除因意外傷害導(dǎo)致的急診或其它原因?qū)е碌募本瓤梢跃徒谛氯A保險公司認(rèn)可的二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)，其他非指定醫(yī)院就醫(yī)的，保險公司不予報銷。
新華人壽保險公司湖北分公司
2007年8月
